2021年12月30日9時，廣西畔森裝飾材料有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失80萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，由鹿寨縣人民政府組織縣應急管理局、縣經開區管委會、縣林業局、縣公安局、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，查閱有關資料，調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

經調查認定，廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

一、事故單位基本情況

??營業執照情況

名稱：廣西畔森裝飾材料有限公司

類型：其他有限責任公司

住所：廣西柳州市鹿寨鎮十里亭

法定代表人：毛石玉

注冊資本：壹仟萬圓整

成立日期：2019年11月18日

營業期限：長期

經營范圍：木片、原木、人造板、板材、膠合板、膠粘劑（危險化學品除外）加工、銷售；家具、門的生產、銷售；貨物及技術進口（國家禁止和限制的除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

二、事故發生時間

2021年12月30日9時

三、事故發生地點

廣西柳州市鹿寨縣鹿寨鎮十里亭，廣西畔森裝飾材料有限公司3號生產車間。

四、事故類別

??機械傷害

五、事故傷亡情況

死者鐘*坡，男，4*歲，住址：鹿寨縣鹿******街人，身份證號：45222319*********&**16，傷害程度：死亡，工種：調膠工。

六、事故嚴重程度分類

一般事故

七、事故發生經過和事故救援情況

2021年12月30日上午9時左右，廣西畔森裝飾材料有限公司3號生產車間調膠機工作人員鐘*坡，在未斷電調膠機處于工作狀態且未穿戴符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的情況下清理調膠機，致使衣服被調膠機粘住，其本人被帶進調膠機內，造成機械傷害事故。事故發生后工友梁月蘭立即將調膠機停機，隨后打電話給車間主任陳*偉。陳*偉立即通知消防、120急救等部門后向公司領導報告，消防、120急救趕到后立即組織對鐘文坡進行救援。2021年12月30日上午9時30分，傷者鐘*坡因傷勢過重救治無效死亡。

2021年12月31日，鐘*坡家屬已和廣西畔森裝飾材料有限公司達成了死亡賠償協議并獲得了相關賠償，至此，善后工作已處理完畢。

八、事故原因分析

（一）直接原因。

經現場勘查及詢問相關人員后進行綜合分析，事故的直接原因：一是人的不安全行為。鐘*坡未按照調膠機安全操作規范要求，在調膠機尚未斷電的情況下開展清理作業，致使衣服粘住調膠軸后，由于機械繼續作業，其本人被卷入調膠桶內后剪切死亡，其個人不安全操作是該生產安全事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因；二是機械的不安全狀態。生產經營單位未在調膠機的調膠桶上設置防護罩等必要的安全防護設施，導致鐘文坡衣服被調教軸粘住而沒有有效的防護設施保護其本人安全，機械不安全狀態也是造成此次事故的直接原因。

??（二）間接原因。

1.安全警示標志缺失。事故調膠機崗位為易發生機械卷入、扎壓、碾壓、剪切等機械傷害的作業地點,廣西畔森裝飾材料有限公司未在事故調膠機崗位作業現場設置“小心機械傷害”安全警示標志，對調膠機從業人員未起到警示作用，企業安全警示標示的缺失是此次事故的間接原因之一。

2.安全教育培訓不夠。該公司未認真落實從業人員崗前安全教育培訓制度，對從業人員鐘文坡安全培訓課時未達到相關法律法規要求的規定，使從業人員鐘文坡未能完全掌握本工作崗位的安全操作技能和知識，對調膠機的安全操作知識掌握不夠，在調膠機處于未停機的狀態下清理調膠桶內壁，企業安全教育培訓不夠也是事故的間接原因之一。

3.勞動防護用品缺失。該公司未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，使得從業人員鐘文坡未穿戴符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的情況下（僅穿戴自購風衣）清理調膠機，勞動防護用品缺失也是事故的間接原因之一。

九、事故的性質

根據事故原因分析認定，廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

十、事故責任分析及處理意見

（一）鐘*坡（事故單位調膠機工人）。個人行為不安全，安全意識淡薄，安全知識不夠，在尚未關閉調膠機電源、機械尚在工作且自身未按要求穿戴符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品的情況下，在調膠桶附近用膠鏟清理膠桶內壁膠料，導致衣服不慎被高速旋轉的攪拌軸粘住，其本人被卷入調膠桶內后剪切死亡，鐘文坡未按安全操作規程操作，個人操作不當、作業行為不安全是該生產安全事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因，對事故負有主要責任，鑒于其本人已經死亡，建議不再追究相關責任。

??（二）廣西畔森裝飾材料有限公司（事故發生單位）。在鐘*坡上崗前，未認真落實從業人員崗前安全教育培訓制度，使從業人員鐘*坡未能完全掌握本工作崗位的安全操作技能和知識，安全意識不強，致使其對調膠機的安全操作知識掌握不夠；未讓作業人員作業時按要求穿戴勞動防護用品開展清理作業；事故調膠機崗位為易發生機械傷害的作業地點，事故機械周邊未設置“小心機械傷害”安全警示標志，安全警示標志牌設置缺失。該行為分別違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款“??生產經營單位應當對從業人進行安全教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本單位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務……”、第三十五條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”、第四十五條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的相關規定。對事故負有責任，建議由縣應急管理局依照相關法律法規給予行政處罰。

（三）毛石玉（廣西畔森裝飾材料有限公司法定代表人）。從業人員未嚴格按照安全作業相關規定開展作業；未及時消除調膠機易發生機械卷入、扎壓、碾壓、剪切等機械傷害生產安全事故隱患。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責”第（五）項“……督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的相關規定，企業主要負責人職責履行不到位，由鹿寨縣應急管理局依據安全生產法律、法規規定，對其給予行政處罰。

（四）關于涉嫌刑事責任的追究。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第二十六條第三款規定，事故調查組將該事故調查有關材料或者復印件移交公安機關，由公安機關依法處理。

十一、預防事故重復發生的措施

??責成廣西畔森裝飾材料有限公司嚴格按《安全生產法》等相關安全生產法律法規要求，在作業現場完善安全警示標志，加強作業場所的安全管理，加大從業人員的安全培訓教育力度，提高從業人員的安全防范意識，防止類似事故發生。

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廣西畔森裝飾材料有限公司“12·30”

機械傷害事故調查組??

2022年2月24日??